Rekam Medis Ibu Hamil

A. Identitas Responden

Nama Ibu

Usia (tahun)

Pendidikan

Pekerjaan

Riwayat Kehamilan

Usia Kehamilan (minggu)

Frekuensi ANC (Kunjungan)

B. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (Cm)

Tekanan Darah (mmHg)

Gula Darah Sewaktu (mg/dL)

Proteinuria
Positif Negatif

Edema
Ya Tidak

C. Riwayat Medis

Tidak perlu dicentang jika tidak ada riwayat

Pernah Memiliki Riwayat Tekanan Darah Tinggi

Pernah Memiliki Riwayat Penyakit Ginjal

Pernah Memiliki Riwayat Penyakit Diabetes

Pernah Memiliki Riwayat Penyakit Jantung

Pernah Mengalami Preeklampsia

Pernah Mengalami Eklampsia

Riwayat Alergi Obat-obatan

D. Gaya Hidup

Tidak perlu dicentang jika tidak dilakukan

Apakah Ibu merokok?

Apakah Ibu mengonsumsi alkohol?

Apakah Ibu sering mengonsumsi makanan cepat saji?

Apakah Ibu sering tidur di atas jam 22.00?

Apakah Ibu berolahraga selama kehamilan?

Apakah Ibu mengonsumsi suplemen selama kehamilan?

Apakah Ibu mengonsumsi obat-obatan selama kehamilan?

E. Gejala yang Dirasakan

Tidak perlu dicentang jika tidak mengalami gejala

Apakah Ibu merasa kepala pusing?

Apakah Ibu merasa pandangan kabur?

Apakah Ibu mengalami bengkak pada tangan, kaki, atau wajah?

Apakah Ibu merasakan nyeri pada perut bagian atas?

Apakah Ibu mengalami pendarahan vagina?

Apakah Ibu merasa tidak enak badan atau mual?

Apakah Ibu merasa lelah atau lesu?

Apakah Ibu mengalami kesulitan bernapas?

Kuesioner DASS21

Pilih jawaban (0=Tidak Pernah, 3=Sering)

1. Saya merasa sulit untuk bersantai

0 1 2 3

2. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap situasi